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miércoles, 28 de noviembre de 2007

ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRÍA


Puede definirse como el Conjunto de signos y síntomas que demuestran la alteración de los órganos intraabdominales y que reflejan distintas patologías.

Tiene como características especiales
*Un Sufrimiento Agudo de los Estructuras, lo que requiere una solución rápida del problema
*Rápida Progresión de los Síntomas
*Pueden poner en peligro la vida del paciente


*Clasificación


ö Médico

ö Quirúrgico

Abdomen Agudo Médico (A.A.M), nos referimos a este cuando las estructuras que están afectadas son susceptibles a tratamiento médico (por vía oral o parenteral), es decir su resolución y tratamiento es desde el punto de vista Médico, incluye medidas generales, todo tratamiento que se le coloque al paciente por vía oral o rectal etc., NADA que sea Quirúrgico

Abdomen Agudo Quirúrgico (A.A.Q), toda serie de signos y síntomas que provienen de la cavidad intraabdominal y cuya resolución o cuyo tratamiento para su mejoría o supervivencia es Inminentemente Quirúrgico, no existe otra resolución. Aquí el tratamiento médico también es importante (medicinas, tto endovenoso) pero si no se resuelve el problema quirúrgico la vida del paciente puede estar en peligro.


Clínica del Abdomen Agudo Quirúrgico


ö DOLOR, síntoma cardinal, lo evaluamos a través del ALICIA Dr., todas las características semiológicas si el dolor es de tipo cólico, sordo, continuo, si su intensidad va aumentando o se presenta de manera brusca y de fuerte intensidad, si tiene irradiación, si calma o no con medicamentos (generalmente en el A.A.Q. el dolor NO calma con ningún tipo de tratamiento médico puede mejorar relativamente), todo eso es muy importante al hacer el interrogatorio ya que puede orientarnos a un diagnostico presuntivo.





ö VÓMITOS, su características, si son alimentarios, biliosos o fecaloideos ya que nos habla de diferentes patologías y dependiendo del grupo erario, si son posteriores a la alimentación o no tiene nada que ver.


ö FIEBRE, que nos puede hacer referencia a un proceso infeccioso o vira a nivel del tubo digestivo que puede estar acompañando a los otros síntomas.






ö AUSENCIA DE EVACUACIONES, o Disminución de las mismas y lo vemos cuando estamos ante un cuadro de obstrucción intestinal







ö DISTENSIÓN ABDOMINAL, y la presencia o no de esta es independiente de si hay o no una obstrucción intestinal
Toda esta clínica va a variar de acuerdo al órgano afectado y el agente causal que este provocando el problema, al tiempo de evolución y al grupo etario (este es muy importante porque nos puede indicar la presencia de ciertos tipos de patologías)



Diagnóstico



ö Clínica, es fundamental una buena historia clínica, un buen interrogatorio el motivo de consulta y la enfermedad actual nos pueden dar un gran porcentaje de diagnostico presuntivo sin necesitar otro dato, todo basado en un buen interrogatorio a los padres o al representante ya que estamos hablando de pacientes en edad pediátrica que nos pueden ofrecernos bien la información.

ö Laboratorio
-Hematología Completa (Hemoglobina, Hematocrocrito y Leucocitos con su diferencial)
-Electrolitos, si el Px esta presentando vómitos
-Bilirrubina Directa o Indirecta, dependen de la clínica del Px, si esta presentando ictericia o no
-Tiempos de Coagulación
-Urea y Creatinina
-Enzimas Hepáticas

ö Métodos Diagnósticos Radiológicos:
-Rayos X Simple de Abdomen, que hace referencia a una Radiografía Anteroposterior, de abdomen con el Px de pie (no acostado ya que es poco valorable), esto nos permite ver la distribución del aire en el abdomen

-Transito Intestinal, es un estudio radiológico dinámico, donde se le da al Px un contraste que es radiopaco por vía oral y al realizar las Rx en diferentes tiempos nos va evaluando como va el contraste diseminadose para descartar o hacer diagnostico de un cuadro obstructivo. Nos Da Información de TRACTO DIGESTIVO ALTO (esófago, estomago, Intestino delgado)

-Colon por Enema, es también un estudio contrastado, pero el contraste se aplica por vía Rectal. Nos Da Información de TRACTO DIGESTIVO BAJO (Intestino Grueso)

-Ecografía, es muy útil, porque es muy económico, fácil de realizar, no tiene ningún tipo de morbilidad al paciente (a diferencia de los anteriores por la administración del contraste)

-TAC, tipo tridimensional lo utilizamos cuando queremos evidenciar estructuras con un mayor detalle.

EDAD
A.A.Q.
-RN

AAQI Enterocolitis Necrotizante, aquí es más característica
AAQO:Malformaciones Congénitas: Atresia Intestinal, Megacolon, Malformaciones Ano – Rectales, Estenosis Hipertrofica del Piloro, Íleo Meconial
AAQT:Trauma Obstétrico


-LACTANTE
AAQI Enterocolitis Necrotizante
AAQO Invaginación Intestinal, Hernia Inguinal atascada
AAQT: Trauma directo

-PREESCOLAR

AAQI: Apendicitis Aguda
AAQO:Hernia Inguinal atascada, Obstrucción intestinal por áscaris, la ascaridiasis NO produce obstrucción

AAQT: Trauma Directo



-ESCOLAR

AAQI: Apendicitis Aguda
AAQO: Obstrucción intestinal por Áscaris
AAQT: Trauma Directo


NOTA:
*La Hernia Inguinal por si sola No es causa de AAQ obstructivo, tiene que estar complicada o atascada
*Cuando, se habla obstrucción intestinal por áscaris es muy diferente a ascaridiasis, porque esta última puede cursar sin obstrucción y su tratamiento es Médico, mientras que la obstrucción por áscaris es quirúrgica, las medicinas que vamos a dar en cada caso son diferentes.
*No quiere decir que un preescolar no tenga una invaginación intestinal sino que colocamos lo que es más frecuente para el grupo etario. Es muy raro encontrar en preescolar y mucho más raro un escolar, con una invaginación intestinal pero si se han visto, pero a la hora que nos llega, dentro de los planteamientos Dx vamos a guiamos por lo más frecuente, en cambio cuando nos llega un lactante lo primero que vamos a pensar en la invaginación intestinal.
Otra causa que está incluida para todas las edades, de AAQ obstructivo, son Los Tumores que a cualquier edad pueden causar una obstrucción intestinal, lo que pasa es que su frecuencia hoy en día es muy baja, pero debe tomarse en cuenta.

Abdomen Agudo Obstructivo se divide en:

-Mecánico, Ej. Invaginación Intestinal
-Funcional o Neurológica, Ej. Megacolon En el RN todas son de causa congénita
-Paralítico o Metabólico


ABDOMEN AGUDO POST – TRAUMÁTICO


Es una serie de signos y síntomas que provienen de la cavidad abdominal y que tiene el antecedente de un traumatismo a nivel abdominal.
Entonces son todos los signos y síntomas que provengan de la cavidad abdominal que son producidos por traumatismos, ya sea directo o indirecto.

*Clasificación de AA Postraumático


ö AA Postraumático no penetrante
ö AA Postraumático penetrante

AA Postraumático Penetrante: cuando la lesión producida por el traumatismo independientemente de cual sea el objeto que haya estado en contacto directo con el abdomen, comprometa toda la pared abdominal, incluyendo el peritoneo (que es lo que me lo va a diferenciar con el no penetrante), es decir, tengo comprometida la piel, el tejido celular subcutáneo, aponeurosis, músculo y el peritoneo. En ese momento hablamos de AA postraumático penetrante, porque comprometió todas las capas de la pared abdominal, Llega hasta el Peritoneo Parietal
Esta puede clasificarse en
Complicada.
No Complicada

AA Postraumático No Penetrante: es aquel que no compromete el peritoneo, pero puede comprometer la piel, tejido celular subcutáneo, NO penetra el Peritoneo Parietal Por ej. Con un cuchillo le hacen una herida en el abdomen, en la pared abdominal, y llega sangrando y lo examinamos y resulta que si hay una herida, una solución de continuidad a nivel de la pared abdominal y nos damos cuenta de que compromete la piel y el tejido celular subcutáneo, pero de ahí para dentro nada más, eso es una herida no penetrante.
Depende de si lesiono o no alguna víscera, ya que puede ser AAPNPenetrante pero lesiona una víscera por el traumatismoEsta puede clasificarse en
Complicada.
No Complicada.

*Epidemiología

-Representan el 5% de las lesiones de los niños ingresados en las unidades de trauma.
-14% presentan tasa de mortalidad por AA postraumático.
-El mayor porcentaje está dado por traumatismo por vehículos automotores, bien porque el niño venga adentro o sea atropellado.
-Caídas, golpes directos y el maltrato infantil, causa frecuente de AA postraumático.
-Lamentablemente, cada año que avanza vemos que por todas las cuestiones de inseguridad, han aumentado las lesiones de tipo penetrante por arma de fuego, por arma blanca, que antes no era tanto.


*Órganos más Frecuentemente Lesionados


ö En primer lugar el BAZO, es una estructura que está suspendida y tiene un repliegue que lo suspende hacia la cavidad peritoneal posterior pero es muy labil, y es un órgano muy friable y con cualquier traumatismo directo que tenga la persona a nivel abdominal puede sufrir una lesión, una ruptura o cualquier daño de es estructura.

ö Luego el HIGADO, que a pesar de que está protegido en parte por la parrilla costal, es un órgano que sufre frecuentemente el traumatismo porque es un órgano de gran volumen y parte de él se encuentra en la pared anterior del abdomen.

ö El RIÑÓN, aunque no es un órgano intraperiotoneal sino retroperitoneal, pero lo vamos a incluir porque forma parte y la clínica que nos da se proyecta como un problema de tipo abdominal y es uno de los órganos que más frecuentemente se lesiona.

ö El PÁNCREAS, que se lesiona menos frecuentemente porque es un órgano de tipo retroperitoneal y está protegido por órganos que están por delante de él, sin embargo si se lesiona son lesiones bastante graves.

ö Las ASAS INTESTINALES, están en último lugar porque son las menos se lesionan, porque son una víscera hueca que al recibir un traumatismo directo, puede amortiguar en ciertas oportunidades los golpes y no lesionarse como tal. Sin embargo, cuando existen heridas por armas blancas o por arma de fuego, es una de las estructuras mayormente comprometidas. Recuerden además, que las asas intestinales delgadas son una estructura móvil y ante un traumatismo, su movilidad puede contribuir a que el daño no sea tan severo.

Las vísceras que se lesionan más son las VISCERAS MACIZAS y las que menos se lesionan son las Vísceras huecas.


*Cuadro Clínico


ö Obviamente lo primero que vamos a investigar es el ANTECEDENTE DEL ACCIDENTE, es importante preguntar como fue la caída del paciente, como fue el golpe en que zona lo recibió, averiguar eso con los padres o con la persona que traiga el niño.


ö Vamos a examinar de manera rápida el ESTADO HEMODINÁMIDO de paciente, frecuencia cardiaca, tensión arterial, pulso y el llenado capilar, todo eso para evidenciar en un primer momento cuál es el estado hemodinámico del paciente, si estamos sospechando de que el paciente tiene una lesión importante donde hay un sangramiento masivo que nos de signos de hipotensión o más grave un Shock hipovolémico.



ö Si hay SIGNOS DE SHOCK HIPOVOLÉMICO, tensión sumamente baja, taquicardia, palidez importante, alteración del grado de conciencia del paciente en pocos minutos, todos estos signos debemos tomarlos en cuenta.


ö Si existe LESIÓN DIRECTA SOBRE LA PARED ABDOMINAL esto es importante desde el punto de vista del examen físico, obvio si hay una lesión, una herida o una solución de continuidad y si estamos ante un paciente con una herida, como se dijo antes, hay que examinar esa herida, previamente, después de lavar, colocarnos lo guantes y hacer hemostasia, hay que visualizar si esa herida compromete únicamente la piel el tejido subcutáneo o si va más adentro, o es contaminada; vamos tocando, vamos a ver si el dedo progresa hacia adentro.


ö También tenemos que evaluar el resto del sistema, del organismo, si hay LESIONES, .HERIDAS, FRACTURAS EN OTRAS ÁREAS DEL ORGANISMO, para ya considerar al paciente no como un traumatismo abdominal sino como un Px politraumatizado que en la mayoría de los casos se trata como tal.



ö Y evaluar si el DOLOR ABDOMINAL ES GENERALIZADO O REFERIDO PRODUCTO DE LESIONES EN OTRAS ÁREAS. Siempre que hay un traumatismo o un paciente politraumatizado, o que recibe un traumatismo directo, hay que evaluar si el dolor que el px tiene es abdominal o extraabdominal. Por ej, si llega un px un niño que tuvo un accidente, que diga que le duele, donde le duele, pero puede haber un dolor abdominal por una Fx de cadera, cuando hay una Fx de cadera produce un dolor de tipo abdominal y aparte hace una gran equimosis de la pared abdominal y muchas veces uno confunde con un problema de tipo abdominal y resulta que es una Fx de cadera. Para esto debemos estudiar muy bien y hacer los estudios radiológicos pensando que pueda ser una fractura a este nivel o una lesión en otra parte del organismo.


ö Puede presentarse un ÍLEO PARALÍTICO como reflejo, o defensa de las asa intestinales ante el traumatismo, paralizan su peristaltismo, esto sucede durante las primeras horas luego del traumatismo.

*Diagnóstico del AA Postraumático

ö Primero HISTORIA CLÍNICA DETALLADA, donde vamos a buscar los antecedentes del accidente que hubo, donde vamos a buscar a alguien que nos pueda contar como ocurrió el accidente.

ö Vamos a realizar un buen EXAMEN FÍSICO para verificar si hay lesiones en otras partes del organismo o sólo hay un problema de tipo abdominal. Pulso, Temperatura, Tensión arterial, Frecuencia Cardiaca.

ö EXÁMENES DE LABORATORIO, que le debemos pedir a un paciente postraumático,
-Hemoglobina y el hematocrito, para orientarnos si hay un problema de sangramiento activo porque recuerden que en los niños existe el problema de hidratación y deshidratación muy frecuente entonces tenemos que tener también en cuenta esto, porque si el niño está deshidratado y que el hematocrito no esté alterado, no esté hemoconcentrado. Normalmente cuando tenemos un paciente con un traumatismo abdominal tenemos que pedir un Examen De Hemoglobina Y Hematocrito Seriado, en la medida en que el Px este mayor o menor afectado vamos a pedirlo a mayor o menor intervalo de tiempo. Generalmente uno pide Hg y Hcto cada 2, 3 o 4 horas; eso va ir marcando, si hay un problema o hay una lesión en una víscera con un sangramiento importante aparte de otros signos y síntomas frecuentes, la Hg y Hcto nos va ayudar porque si la Hg en 2 horas baja 1 gr. algo está pasando y si en la tercera medida baja un gramo más pues hay algún sangramiento que está haciendo que baje la Hg.

Entonces dentro del laboratorio lo más importante es a Hg y Hcto.
-Otro laboratorio que podemos pedir cuando es un traumatismo abdominal, son Las Amilasas, pensando en que existe un problema a nivel del páncreas, inicialmente no nos va a dar unas amilasas positivas en sangre pero sí en orina.
ö Posteriormente, vamos hacer la RADIOLOGIA DE TÓRAX Y ABDOMEN, porque muchas veces como es un paciente politraumatizado puede tener un problema torácico, y a nivel abdominal pues debemos pedir, lo ideal es solicitarla Rx simple de abdomen con el paciente de pie, dependiendo de las condiciones del mismo se colocará en esta posición que es la ideal, sino abra que hacérsela con proyecciones acostada. Que queremos visualizar, o que vamos a buscar? Que haya existido una perforación de una víscera hueca y eso se expresa Rx como un Neumoperitoneo, en el momento en que hay un traumatismo y una víscera hueca se rompa a través de esa estructura va salir aire y va haber aire libre en cavidad eso se va a visualizar en un Rx como un neumoperitoneo, esto es una Indicación sin ecuanon para Cirugia. Entonces neumoperitoneo es igual a perforación de víscera hueca. También podemos visualizar una opacidad total del abdomen que no se dibujen las asas intestinales, y eso es producto de cuando existe líquido libre en cavidad, estamos hablando de un traumatismo donde puede haber sangramiento de alguna estructura de alguna víscera y eso va a dar una opacidad total en el abdomen. Esas serían las cosas más importantes que vamos a ver, si encontramos o no las líneas preperitoneales o si visualizamos Las Líneas Del Psoas, cuando no se visualizan ninguna de las dos significa que hay un aire o liquido libre en cavidad y me está produciendo esa opacidad.

ö El estudio que más no puede aportar información en el caso de AA postraumático es la ULTRASONOGRAFIA O ECOGRAFIA, es un estudio relativamente fácil de realizar no tiene ningún tipo de movilidad, es fácilmente transportado porque hay portátiles y que en manos expertas nos va a dar una gran información, podemos visualizar si hay lesión de una de las vísceras macizas como el bazo, hígado riñón etc., también si hay o no liquido libre en cavidad o colecciones de sangrado en alguita parte del abdomen. Y dentro de los instrumentos en un área de Shock este es uno de los métodos Dx que no debe faltar.

ö La TAC/HELICOIDAL, de igual manera, porque nos va a través de sus diferentes cortes, podemos ver que lesión hay a nivel intraabdominal o si hay liquido o aire libre en cavidad. Estos dos estudios hoy en día se han convertido en los más importantes en un px politraumatizado.

ö La PARACENTESIS, que es la punción abdominal, se realiza cuando tenemos duda de si hay o no sangramiento, en adultos se utiliza mucho pero en pediatría casi no, porque hoy en día contamos con métodos Dx que no son tan agresivos como la ecosonografla y el TAC, pero obviamente a veces nos encontramos en un momento donde no podemos contar con ninguno de ellos y tenemos que hacer una punción abdominal para visualizar si hay aire o liquido anormal en cavidad, para tratar de extraerlo, puede ser orina que la vejiga se haya roto. La punción se va hacer utilizando como Puntos Guía, en los adultos: las espinas iliacas de un lado o de otro trazando una línea imaginaria hasta la cicatriz umbilical, y podemos realizar la punción en la mitad externa, o uno o dos centímetros por debajo de la cicatriz umbilical; Pero En Lactantes Hasta Escolares la hacemos en la línea imaginaria trazada y esto se hace solo en niños en adultos no porque ya aquí hay un órgano fijo que es el ciego mientras que en los niños está móvil. Voy a colocar una aguja, un trocar o un yelco, el tamaño depende de la edad del Px, y voy a aspirar a ver si sale líquido, si sale aire y si no sale nada.


Él hecho de que no salga nada no quiere decir que no hay un traumatismo abdominal, puede ser que sea pequeña la lesión o que sencillamente no caí donde debí haber caído, también puede ser que cuando yo entré caí en un vaso y lo que estoy sacando es la sangre y no una hemorragia, y la diferencio porque la sangre que está acumulada no coagula. Cuando se hace la punción tenemos la posibilidad de Complicación De Perforación De Una Víscera, hay que tener mucho cuidado, por eso hoy en día se utiliza mucho más la ecografía o el TAC, y además el Dx no es fidedigno si al yo aspirar no obtengo ningún liquido no quiere decir que no tenga una lesión.

ö Otro método LAVADO PERITONEAL, muy frecuente en adultos, se hace seguido de la punción abdominal si es positiva o si tengo la duda. A través de ese mismo orificio, voy a introducir una sonda, trocar o yelco, donde se va a instilar solución que he colocado en un sistema de drenaje y voy a colocar una cantidad de líquido para que entre a la cavidad abdominal, luego de que a entrado ese líquido, por gravedad, coloco ese mismo sistema por debajo del nivel de donde está el paciente para que se regrese. Y vamos a ver que tipo de contenido regresa, si es claro, o si es oscuro con sangre y va a ser positivo. Recuerden que en pediatría todo lo que yo le valla a dar al paciente por la boca, vena o recto o donde sea tiene una dosis, entonces voy a utilizar una dosis de 20 a 25 cc/Kg de peso, si el niño pesa 5 Kg, voy a multiplicar por 20 cc y ese total es lo que voy a colocar para hacer el lavado. Hay que tener cuidado porque la colocación de gran cantidad de liquido en la cavidad abdominal va a producir lesión de los órganos, lesión en la circulación. Para eso existe una dosis, que es la cantidad de líquido que voy a introducir. Este es un método Dx muy invasivo. Hoy en día casi nunca se realizan porque hay otros métodos (eco y TAC)

ö La UROGRAFÍA DE ELIMINACIÓN, es un estudio Rx dinámico donde se utiliza contraste por vía IV (hidrosoluble) Nos Va A Dar La Visualización Del Funcionalismo Renal, La Excreción De Ese Riñón, inmediatamente que se inyecta el contraste, el riñón lo concentra y lo empieza a eliminar. Entonces se van a tomar una serie de Rx en tiempo diferentes para saber como va siendo eliminado ese contraste, en el momento de una lesión renal, como una hematuria, dentro del estudio que debo indicar está la urografía de eliminación, para ver si el daño es a nivel de riñón o a nivel de uréter, ya que esta me va a dar información de riñón, uréteres y vejiga porque aquí se va acumular.

Manejo del Px con Traumatismo Abdominal

ö Lo primero que vamos hacer es ver si el paciente está respirando, tener una Vía Aérea Permeable.

ö Debemos tomar una Vía Central O Periférica, lo ideal es una vía central por si hay necesidad de colocarle líquido parenteral tenemos que asegurarnos de tener una buena vía central o periférica para pasar hemoderivados, solución. Se dan líquidos de acuerdo a su peso. En pediatría se realiza más la Flebotomía.

ö Colocar SIEMPRE una Sonda Nasogátrica, es una condición sin ecuanon (nunca duden en colocarla NO va a pasar nada si lo hacen), pero OjO NO SIEMPRE UNA Sonda Vesical, cuando a ustedes le llega un paciente con un traumatismo abdominal siempre se le debe colocar sonda nasogátrica, porque ella independientemente de que haya o no una lesión intrabdominal les va a ayudar a descomprimir el tubo digestivo, además que si hay alguna lesión del estoma o de asas intestinales altas, vamos a ver a través de la sonda ese daño, la salida de sangre. Siempre colocar sonda nasogátrica porque me va a aliviar la distensión de asas y me va a evitar la distensión abdominal. Siempre que haya un traumatismo abdominal, aunque no se lesione ninguna estructura adentro, se va a producir distensión de asas porque se para el intestino, es una forma de reaccionar el organismo y se paraliza el intestino y al suceder esto comienza a acumularse adentro aire, y eso comienza a distenderse las asas intestinales y nos da una distensión abdominal, por eso siempre debemos colocar una sonda nasogástrica. Ahora, con la Sonda Vesical hay que tener cuidado con los niños, si el paciente por sus condiciones está conciente y vemos que orina voluntariamente y podemos medir y cuantificar esa diuresis, no hay problema, aunque la diereis sea sanguinolenta, aunque sea hematuria, no importa, el niño está orinando, porque el problema es que si tenemos una lesión a nivel abdominal bajo, puede estar comprometida la uretra, y si está lesionada la uretra y yo coloca sonda vesical el riesgo es hacerla más grave, porque pudo haber sido una lesión sencilla que se corrija por sí solo o con un tratamiento quirúrgico simple y al yo introducir esa sonda agravo el problema, entonces hay que tener cuidado con la sonda vesical. Si el paciente llega con un globo vesical y tengo duda de si el paciente tiene una lesión de la uretra, le realizo una Punción Suprapúbica, a 2 o 3 cm por encima de la sínfisis púbica.

ö En la mayoría de los casos hacemos un Manejo Conservador, el paciente ingresa al área de emergencia y lo comenzamos a observar, y mientras se mantenga hemodinámicamente estable lo observamos y lo estudiamos, le hacemos sus exámenes de laboratorio, Hg y Hcto seriado, ecosonograma, tomografía, su Rx, etc., nos va a dar chance de observarlo y esa es la conducta a seguir en un paciente con traumatismo abdominal, pero siempre que sea hemodinámicamente estable.



Hg y Hcto seriado como ya se menciono.

ö Colocación de Liquido Parenteral Necesario, igualmente de acuerdo al peso del paciente vamos a indicarle solución parenteral, ya ustedes más o menos sabemos como es la hidratación de niños y obviamente en un niño que esté con un traumatismo abdominal y tenga más años, la dosis será mayor de acuerdo al peso.


La colocación de los hemoderivados también tiene una dosis, cuando vamos a colocar sangre total un concentrado globular, un derivado plaquetario, un plasma, etc., tenemos que colocarlo a Una Dosis De 10-15 Cc/Kg como tratamiento médico, si ese paciente necesita ser llevado a pabellón porque suponemos que hay una lesión en una víscera con un sangramiento importante la dosis va a ser mayor, 20 cc/Kg como tratamiento quirúrgico, pero para eso tengo que tener una vía central o periférica, generalmente la vía central o una flebotomía. Si estos métodos no son posibles se puede realizar en el último de los casos a través de Vía Intraosea, a través del hueso, a nivel de la tibia en la tuberosidad anterior de la misma a unos 2 o 3 cm por debajo voy a perforar con un yelko grueso hasta caer en la médula ósea y por allí hidratamos al paciente, se debe dejar como máximo 24 horas, es de muy fácil acceso y con ella podemos evitar que el Px muera por un shock hipovolémico.

ö Valoración Estricta De Signos Vitales PARA DECIDIR CAMBIO DE CONDUCTA TERAPÉUTICA, el paciente lo tenemos en observación donde se está monitorizando su FC, TA, su pulso, et., en el momento en que haya una variación en uno de estos signos, la conducta nuestra va a cambiar.

ö Por último, Laparotomía Exploradora, en la medida de que el paciente no mejoró o que hay signos evidentes de que hay un problema abdominal shock hipovolémico, signos de que hay un sangramiento activo, debemos llevar a una laparotomía exploradora. Vamos abrir el abdomen para explorarlo, yo lo voy abrir porque no se cual estructura está dañada, cuando yo hago laparotomía exploradora, es una exploración quirúrgica del abdomen, voy abrir la pared abdominal anterior hasta llegar a la cavidad peritoneal y voy a explorar todos los órganos y todas las estructuras que están adentro para verificar donde está el daño. Cuando tengo un paciente con una apendicitis aguda, también hago laparotomía, pero no exploradora, porque yo abro el abdomen y también lo examino, cuando tengo un paciente con una obstrucción intestinal, también hago una laparotomía pero no exploradora. La exploradora se utiliza cuando yo tengo que abrir la pared abdominal hasta llegar a la cavidad para verificar cual de las estructuras es la que me está dando la sintomatología. Y eso es lo único que yo debo hacer cuando todo lo demás no me ha dado resultado, cuando ninguno de los estudios me ha servido, cuando el manejo que le e dado al paciente, conservador, no me ha servido y las condiciones clínicas del paciente no han mejorado, entonces hago laparotomía exploradora.

Indicaciones Para Laparotomía Exploradora:

Deterioro agudo de los signos vitales después de ingresar el paciente. El paciente nos puede ingresar e inmediatamente el puede venir con signos de shock hipovolémico, presión arterial por el piso, taquicardia, taquifigmia, palidez cutáneo mucosa importante o un deterioro agudo de los signos vitales; eso es una indicación para ser llevado a pabellón inmediatamente, por supuesto el paciente debe llevar una vía central o periférica para poder hacer laparotomía y saber cual es la estructura que está lesionada.

Penetración peritoneal en herida por arma blanca o por arma de fuego, sin ecuanon lo que hablábamos de lesiones penetrantes y no penetrante. Uña lesión penetrante, una penetración peritoneal, es una indicación absoluta de llevar al paciente a laparotomía exploradora; una vez que veo la herida, que la examiné y me di cuenta de una vez porque metí el dedo con el guante o con la sonda, o la herida es tan grande que el paciente se evisceró, yo no tengo que hacer nada solo tomar una vía central y llevar el paciente a pabellón.


Evidencia de una perforación de vísceras huecas, traducida como un neumoperitoneo (aire libre en cavidad peritoneal)

Hemorragia persistente con inestabilidad hemodinámica, repongo líquidos a través de una buena vía central le colocamos líquidos parenterales a las dosis adecuadas y aun si colocaos sangre y el paciente persiste con una inestabilidad hemodinámica, los signos vitales están inestables.

Requerimiento de transfusiones mayores de la mitad del volumen sanguíneo estimado o que exceda los 40 cc/Kg de peso corporal, es decir, que coloque y coloque sangre y el paciente no mejore, o me excedí de 40 cc/kg y el paciente no mejora obviamente ya hay una hemorragia persistente, una inestabilidad hemodinámica, un deterioro de los signos vitales, es un paciente que requiere laparotomía exploradora pues no mejoré.








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