DIVERTÍCULO DE MECKEL

Este Puede definirse como un gran saco constituido por todas las capas del intestino, ubicado a nivel del íleon, intestino delgado en la cara antimesentérica y, se presenta por la persistencia parcial o total del conducto onfalomesentérico o conducto vitelino.

DIFERENTES FORMAS DE PRESENTACIÓN EMBRIOLÓGICAMENTE

- Divertículo de íleon, es un divertículo como tal, es una protrusión con todas las capas del intestino, pero que no lo une a nada ni tiene ninguna comunicación.

-Cuando a través de un cordón fibroso hay comunicación con el ombligo.

-Cuando hay una fístula, a través del ombligo sale contenido intestinal, en esta forma hubo un quiste, se oblitero el cordón por la parte distal y formó un quiste.

EPIDEMIOLOGÍA

• Llamado así por un anatomista alemán quien fue el primero que lo describió en 1809.



• Anomalía congénita más común del tracto digestivo.



• Son hallados en el 1 a 2% de la población y pasan desapercibidos.



• La mayoría se encuentra en el borde antimesentérico del íleon, alrededor de 50 a 60 cm de la válvula ileocecal.



• El tamaño promedio es de 2 a 3 cm de longitud y de 1 a 2 cm de diámetro.

El divertículo de Meckel es un divertículo real porque tiene todas las capas del intestino, además tiene una mucosa heterotópica, es decir, diferente a la del intestino, y comúnmente la que mas se consigue ahí es la mucosa gástrica y pancreática, se encuentra aproximadamente en un 15 a 30% de los casos, la mucosa colonica, yeyunal y duodenal están presentes pero con menor frecuencia y, las variantes mezcladas son muy raras.

FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Con sangramiento intestinal, evacuaciones sanguinolentas, en el 25% de los casos, producto de la ulceración péptica relacionada con la mucosa gástrica heterotópica, así como el estómago sangra en cierta oportunidad cuando hay problemas de gastritis hemorrágica, si la zona del divertículo tiene mucosa gástrica, ella se puede ulcerar y producir sangramiento, la sangre es roja rutilante, importante, que no afecta hemodinámicamente al paciente, no tiene dolor al evacuar, signos de obstrucción intestinal, sino que cada vez que va al baño evacua sangre rutilante importante.

• Como un cuadro de obstrucción intestinal, en el 30% de los casos causando invaginación intestinal, en los niños mayores de 2 años la cabeza de la invaginación puede ser un divertículo de Meckel o, un vólvulo intestinal causado por el cordón fibroso que lo une al ombligo.

• De manera infecciosa, el divertículo se inflama, produce una diverticulitis y se genera un cuadro de abdomen agudo quirúrgico infeccioso, que generalmente se confunde con una apendicitis aguda, hay dolor abdominal y signos evidentes de irritación peritoneal, siempre que se lleva a quirófano un cuadro con dolor abdominal y signos de irritación peritoneal y se encuentra una apéndice normal, sistemáticamente se saca el íleon y se revisa de 50 a 70 cm para verificar que no haya un cuadro de diverticulitis. El diagnóstico en este caso es intraoperatorio.
  
  

DIAGNÓSTICO

• Historia clínica, dolor abdominal que, cuando se trata de una diverticulitis se interpreta como una apendicitis.



• Examen físico, signos de irritación peritoneal en el cuadrante inferior derecho.
  Laboratorio, la hematología reporta leucocitosis.



• Si se presenta como un cuadro de obstrucción intestinal, va a tener la triada característica que es: vómitos, ausencia de evacuaciones y distensión abdominal, y en quirófano nos encontramos con un vólvulo intestinal o una invaginación intestinal; radiograficamente solo se observan niveles hidroaereos.



• Si el divertículo se presenta de forma hemorrágica y el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, no hay distensión abdominal y existe la sospecha de un divertículo, se debe realizar un gammagrama[1] con radioisótopos, son contrastes que se colocan por vía intravenosa, él va a colorear o marcar la mucosa gástrica, marcando igualmente la mucosa heterotópica que se encuentra a nivel del divertículo.
  
  

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Extirpación de todo el divertículo si es muy grande o extirpación en cuña de una zona pequeña porque el divertículo realmente es pequeño. Si el divertículo es muy grande se debe hacer una resección intestinal con anastomósis termino-terminal.

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Meninges Craneales

Tanto el encéfalo como la médula están dentro de un estuche óseo formado por la cavidad craneal y parte del conducto raquídeo, pero en virtud de su delicadeza e importancia funcional, están envueltos por un sistema especial de amortiguadores, representados por tres membranas, las meninges: Duramadre, Piamadre y Aracnoides.







Funciones de las Meninges Craneales

-Protección biológica: impide, a modo de filtro, la entrada de sustancias y microorganismos perjudiciales para nuestro sistema nervioso. Ello nos protege de gravísimas infecciones (encefalitis) y del daño neurológico generado por algunas sustancias.

-Protección mecánica: son 3, exactamente, las cubiertas meníngeas que rodean al SN, como un plástico que envuelve varias veces un alimento para retrasar su degradación. Entre dos cubiertas circula un líquido transparente que amortigua los golpes; es el líquido cefalorraquídeo. Esta importantísima función permite que pequeños golpes en la cabeza no supongan un grave peligro para la vida.

Duramadre del encéfalo

La duramadre es la más superficial, también la más resistente (tejido fibroso) de las tres y convencionalmente se describe como formada por dos capas, la capa endóstica y la capa meníngea, las cuales están en íntima aposición excepto a lo largo de ciertas líneas, donde se separan para formar senos venosos.

La capa endóstica no es nada más que el periostio, que cubre la superficie interna de los huesos del cráneo. En la médula espinal no se continúa con la duramadre de la médula espinal.

Alrededor de los bordes de todos los agujeros del cráneo se continúa con el periostio sobre la parte exterior de los huesos del cráneo. En las suturas se continúa con los ligamentos suturales.

Está adherida más firmemente a los huesos sobre la base del cráneo.

La capa meníngea es la duramadre propiamente dicha. Es una membrana densa y fuerte que cubre el encéfalo y se continúa a través del agujero occipital con la duramadre de la médula espinal. Proporciona vainas tubulares a los nervios craneanos a medida que estos pasan a través de los agujeros del cráneo. Fuera del cráneo las vainas se fusionan con el epineuro de los nervios.

La capa meníngea envía hacia adentro cuatro tabiques, que dividen la cavidad craneana en espacios que se comunican libremente y que alojan las subdivisiones del encéfalo. La función de estos tabiques consiste en limitar el desplazamiento del encéfalo0 asociado con los movimientos de aceleración y desaceleración cuando se mueve la cabeza.

Superficie externa: Es regularmente redondeada y responde a las paredes óseas y ligamentosas del conducto vertebral, de las que esta separada por el espacio epidural. Libre en su parte posterior, anteriormente se halla en contacto con el ligamento longitudinal posterior. En sentido lateral, se prolonga alrededor de cada nervio espinal, al que acompaña adelgazándose cada vez más por fuera del foramen intervertebral.

Superficie interna: Es lisa y pulida y corresponde a la aracnoides.

Extremo Superior: Se continúa sin límites netos con la duramadre craneal. Por su superficie externa, se adhiere al foramen magno y al atlas.

Extremo Inferior: Constituye el fondo de saco dural, que se detiene a nivel de S2-S3. Contiene a la cola de caballo y al filum terminal. Este ultimo en la parte mas inferior del saco dural, perfora a la duramadre, que se aplica contra el envainándolo. Desciende hasta la primera vértebra coccígea. La duramadre se adhiere a la cara anterior del conducto sacro.

La hoz del cerebro es un pliegue de duramadre con forma de hoz que se ubica en la línea media entre los dos hemisferios cerebrales. Su extremo anterior estrecho está adherido a la cresta frontal interna y a la apófisis crista galli. Su ancha parte posterior se fusiona en la línea media con la cara superior de la tienda del cerebelo. El seno sagital superior corre en su margen cóncavo libre y el seno recto corre a lo largo de su inserción en la tienda del cerebelo.

La tienda del cerebelo es un pliegue de duramadre con forma de media luna que forma un techo sobre la fosa craneana posterior. Cubre la superficie superior del cerebelo y sostiene los lóbulos occipitales de los hemisferios cerebrales. En el borde anterior hay una brecha, la incisura de la tienda, para el pasaje del mesencéfalo, lo cual produce un borde interno libre y un borde externo adherido o fijo. El borde fijo está adherido a las apófisis clinoides posteriores, a los bordes superiores de las porciones petrosas y a los márgenes de los surcos para los senos transversos sobre el hueso occipital. El borde libre corre hacia delante hacia sus dos extremos, cruza el borde adherido y se fija en la apófisis clinoides anterior a cada lado. En el punto donde los bordes se cruzan, el tercero y el cuarto pares craneales pasan hacia delante para entrar en la pared lateral del seno cavernoso.

Cerca del vértice de la porción petrosa del hueso temporal, la capa inferior de la tienda del cerebelo forma una bolsa hacia delante por debajo del seno petroso superior, para crear un receso para el nervio trigémino y el ganglio trigeminal.

La hoz del cerebro y la hoz del cerebelo están adheridas a las superficies superior e inferior de la tienda, respectivamente. El seno recto corre a lo largo de su inserción en la hoz del cerebro; el seno petrosos superior, a lo largo de su inserción en la porción petrosa y el seno cavernoso, alo largo de su inserción en el hueso occipital.

La hoz del cerebelo, un pequeño pliegue de duramadre con forma de hoz adherido a la cresta occipital interna, se proyecta hacia delante entre los dos hemisferios cerebelosos. Su margen fijo posterior contiene el seno occipital.

El diafragma (tienda de la hipófisis) de la silla turca es un pequeño pliegue circular de duramadre que forma el techo de la silla turca. Un pequeño orificio en su centro permite el pasaje del tallo de la hipófisis.

Duramadre espinal

Encierra por completo la médula espinal. Por arriba, se continua a través del agujero occipital con la capa meníngea de la duramadre que recubre el encéfalo. Y por abajo, termina en el filum terminale a nivel del borde inferior de la segunda vértebra sacra. La vaina de la duramadre se ubica en forma laxa en el conducto raquídeo y está separada de las paredes del conducto por el espacio extradural. Este contiene tejido areolar laxo y el plexo venoso vertebral interno. La duramadre se extiende a lo largo de cada raíz nerviosa y se continúa en el tejido conectivo que rodea cada nervio espinal (epineuro). La superficie interna de la duramadre está en contacto con la aracnoides.

Inervación de la Duramadre

Ramas de los nervios trigémino, vago y de los tres primeros nervios espinales y ramas del tronco simpático pasan hacia la duramadre.
La duramadre posee numerosas terminaciones nerviosas sensibles al estiramiento, lo cual produce la sensación de cefalea. La estimulación de las terminaciones sensitivas del nervio trigémino por encima del nivel de la tienda del cerebelo produce dolor referido en un área de la piel del mismo lado de la cabeza. La estimulación de las terminaciones nerviosas durales por debajo del nivel de la tienda del cerebelo produce dolor referido al dorso del cuello y del cuero cabelludo, a lo largo de la distribución del nervio occipital mayor.

Irrigación de la Duramadre
Numerosas arterias irrigan la duramadre desde las arterias carótida interna, maxilar, faríngea ascendente, occipital y vertebral. Desde el punto de vista clínico, la más importante es la arteria meníngea media, que se lesiona comúnmente en los traumatismos del cráneo.

La arteria meníngea media se origina en la arteria maxilar en la fosa infratemporal. Entra en al cavidad craneana a través del agujero espinoso y se ubica entre las capas meníngea y endóstica de la duramadre. Luego la arteria corre hacia delante y lateralmente en un surco ubicado sobre la superficie superior de la porción escamosa del hueso temporal. La rama anterior surca profundamente el ángulo anteroinferior del hueso parietal y se recorrido se corresponde en forma grosera con la línea de la circunvolución precentral subyacente del encéfalo. La rama posterior se curva hacia atrás e irriga la parte posterior de la duramadre.

Las venas meníngeas se ubican en la capa endóstica de la duramadre. La vena meníngea media sigue las ramas de la arteria meníngea media y drena en el plexo venoso pterigoideo o en el seno esfenoparietal. Las venas se ubican por fuera de las arterias.

Senos Venosos Durales

Los senos venosos de la cavidad craneana se ubican entre las capas de la duramadre. Su principal función consiste en recibir sangre desde el encéfalo a través de las venas cerebrales y del líquido cefalorraquídeo desde el espacio subaracnoideo a través de las vellosidades aracnoideas. La sangre de los senos durales finalmente drena en las venas yugulares internas en el cuello. Los senos durales están revestidos por endotelio y sus paredes carecen de tejido muscular. No contienen válvulas. Las venas emisarias, que tampoco tienen válvulas, conectan los senos venosos durales con las venas diploicas del cráneo y las venas del cuero cabelludo.

El seno sagital superior ocupa el borde fijo superior de la hoz del cerebro. Comienza anteriormente en el agujero ciego, donde a veces recibe una vena desde al cavidad nasal. Corre hacia atrás surcando la bóveda del cráneo y en la protuberancia occipital interna se desvía hacia uno u otro lado (habitualmente el derecho) y se continua con el seno transverso correspondiente.

El seno se comunica, a través de pequeños orificios, con dos o tres lagunas venosas de forma irregular a cada lado. Numerosas vellosidades aracnoideas y granulaciones meníngeas se proyectan en las lagunas, las cuales también reciben las venas diploicas y meníngeas.

El seno sagital superior recibe en su recorrido las venas cerebrales superiores. En la protuberancia occipital interna se dilata para formar la confluencia de los senos. Aquí el seno sagital superior habitualmente se continúa con el seno transverso derecho; está conectado con el seno transverso opuesto y recibe el seno occipital.

El seno sagital inferior ocupa el margen inferior libre de la hoz del cerebro. Corre hacia atrás y se une a la vena cerebral mayor en el margen libre de la tienda del cerebelo, para formar el seno recto. Recibe algunas venas cerebrales desde la superficie medial de los hemisferios cerebrales.

El seno recto ocupa la línea de unión de la hoz del cerebro con la tienda del cerebelo. Esta formado por la unión del seno sagital inferior con la vena cerebral mayor. Termina girando hacia la izquierda (algunas veces hacia la derecha) para formar el seno transverso.
Los senos transversos son estructuras pares y comienzan en la protuberancia occipital interna. Por lo general, el seno derecho se continúa con el seno sagital superior y el izquierdo se continúa con el seno recto. Cada seno ocupa el margen adherido de la tienda del cerebelo, surcando el hueso occipital y el ángulo posteroinferior del hueso parietal. Reciben los senos petrosos superiores, y la venas cerebrales y cerebelosas inferiores y las venas diploicas. Terminan girando hacia abajo como los senos sigmoideos.

Los senos sigmoideos son una continuación directa de los senos transversos. Cada seno gira abajo y medialmente, y surca la porción mastoidea del hueso temporal. Aquí el seno se ubica posterior al antro mastoideo. Luego sigue hacia delante y después hacia abajo a través de la parte posterior del agujero yugular para continuarse con el bulbo superior de la vena yugular interna.

El seno occipital es un seno pequeño que ocupa el margen adherido de la hoz del cerebelo. Comienza cerca del agujero occipital, donde se comunica con las venas vertebrales y drena en la confluencia de los senos.

Los senos cavernosos se ubican en la fosa craneana media a cada lado del cuerpo del hueso esfenoides. Numerosas trabéculas atraviesan su interior, lo que le da un aspecto esponjoso, de ahí su nombre. Cada seno se extiende desde la cisura orbitaria superior por delante hasta el vértice de la porción petrosa del hueso temporal por detrás.

La arteria carótida interna, rodeada por su plexo nervioso simpático, corre hacia delante a través del seno. El nervio abductor también atraviesa el seno. La arteria carótida interna y los nervios separados de la sangre por un revestimiento endotelial.

El tercero y cuarto nervios craneanos y las ramas oftálmica y maxilar del nervio trigémino corren hacia delante en la pared lateral del seno. Se ubican entre el revestimiento endotelial y la duramadre. Las tributarias son las venas oftálmicas superior e inferior, las venas cerebrales inferiores, el seno esfeno parietal y la vena central de la retina.

El seno drena posteriormente en los senos petrosos superior e inferior, e inferiormente en el plexo venoso pterigoideo.

Los dos senos se comunican entre si por medio de los dos senos intercavernosos anterior y posterior, que corren en el diafragma selar por delante y por detrás del tallo de la hipófisis. Cada seno tiene una comunicación importante con la vena facial a través de la vena oftálmica superior (esta constituye una vía por la cual una infección puede propagarse desde la piel de la cara hasta el seno venoso).

Los senos petrosos superior e inferior son pequeños senos ubicados sobre los bordes superior e inferior de la porción petrosa del hueso temporal a cada lado del cráneo. Cada seno superior drena el seno cavernoso en el seno transverso y cada seno inferior drena el seno cavernoso en la vena yugular interna.

Aracnoides del encéfalo

La aracnoides es una delicada membrana impermeable que cubre el encéfalo y se ubica entre la piamadre internamente y la duramadre externamente. Esta separada de la duramadre por un espacio potencial, el espacio subdural, lleno con una película de liquido, y de la piamadre por el espacio subaracnoideo, que esta lleno de liquido cefalorraquídeo. Las superficies externa e interna de la aracnoides están cubiertas con células mesoteliales aplanadas.

La aracnoides forma puentes sobre los surcos de la superficie del encéfalo y, en ciertas situaciones, la aracnoides y la piamadre están ampliamente separadas para formar las cisternas subaracnoideas.

La cisterna cerebelobulbar se ubica entre la superficie inferior del cerebelo y el techo del cuarto ventrículo. La cisterna interpeduncular se ubica entre los dos péndulos cerebrales. Todas las cisternas se comunican libremente entre si y con el resto del espacio subcaroideo.

En ciertas regiones las aracnoides se proyectan hacia los senos venosos formando vellosidades aracnoideas. Estas son más numerosas a lo largo del seno sagital superior. Los grupos de vellosidades aracnoideas se denominan granulaciones aracnoideas. Las vellosidades aracnoideas sirven como sitios desde los cuales el líquido cefalorraquídeo se difunde al torrente sanguíneo.
La aracnoides esta conectada con la piamadre a través del espacio subaracnoideo lleno de líquido por bandas delicadas de tejido fibroso.

Es importante recordar que las estructuras que pasan hacia el encéfalo y desde éste hacia el cráneo o sus agujeros deben atravesar el espacio subaracnoideo. Todas las arterias y las venas cerebrales se ubican en el espacio, al igual que los nervios craneanos. La aracnoides se fusiona con el epineuro de los nervios en su punto de salida del cráneo. En el caso del nervio óptico, la aracnoides forma una vaina que se extiende hacia la cavidad orbitaria a través del agujero óptico y se fusiona con la esclerótica del globo ocular. Así, el espacio subaracnoideo se extiende alrededor del nervio óptico hasta el globo ocular.

Aracnoides de la Médula Espinal
La aracnoides es una membrana impermeable, delicada que cubre la médula espinal y se ubica entre la piamadre por dentro y la duramadre por fuera. Esta separada de la piamadre por un espacio ancho, el espacio subaracnoideo, que está lleno con líquido cefaloraquídeo.
El espacio subaracnoideo está cruzado por algunas bandas finas de tejido conectivo. La aracnoides se continua hacia arriba a través del agujero occipital con la aracnoides que recubre al encéfalo. Por abajo, termina en el filum terminale a nivel del borde inferior de la segunda vértebra sacra. La aracnoides continúa a lo largo de las raíces de los nervios espinales y forma pequeñas extensiones laterales del espacio subaracnoideo.

Piamadre del encéfalo.
La piamadre es una membrana vascular cubierta por células mesoteliales aplanadas. Reviste estrechamente el encéfalo cubriendo las circunvoluciones y descendiendo en los surcos más profundos. Se extiende hacia fuera sobre los nervios craneanos y se fusiona con su epineuro. Las arterias cerebrales que entran en la sustancia encefálica llevan una vaina de piamadre con ellas.
La piamadre forma la tela coroidea del techo del tercero y cuarto ventrículos del encéfalo y se fusiona con el epéndimo para formar los plexos coroideos en los ventrículos laterales, tercero y cuarto del encéfalo.

En su porción espinal forma tabiques dentados dispuestos en festón, llamados ligamentos dentados. Entre la aracnoides y la piamadre se encuentra el espacio subaracnoideo que contiene el líquido cefalorraquídeo y que aparece atravesado por un gran número de finas trabéculas.
Piamadre de la Médula Espinal.

Es una membrana vascular que reviste estrechamente la médula espinal, está engrosada a cada lado entre las raíces nerviosas para formar el ligamento dentado que se dirige lateralmente para adherirse a la aracnoides y la duramadre. De esta forma la médula espinal está suspendida en el medio de la vaina dural. La piamadre se extiende a lo largo de cada raíz nerviosa y se hace continua con el tejido conectivo que rodea cada nervio espinal.

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Imagenes de Acné

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ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRÍA

Puede definirse como el Conjunto de signos y síntomas que demuestran la alteración de los órganos intraabdominales y que reflejan distintas patologías.

Tiene como características especiales
*Un Sufrimiento Agudo de los Estructuras, lo que requiere una solución rápida del problema
*Rápida Progresión de los Síntomas
*Pueden poner en peligro la vida del paciente

*Clasificación

ö Médico

ö Quirúrgico

Abdomen Agudo Médico (A.A.M), nos referimos a este cuando las estructuras que están afectadas son susceptibles a tratamiento médico (por vía oral o parenteral), es decir su resolución y tratamiento es desde el punto de vista Médico, incluye medidas generales, todo tratamiento que se le coloque al paciente por vía oral o rectal etc., NADA que sea Quirúrgico

Abdomen Agudo Quirúrgico (A.A.Q), toda serie de signos y síntomas que provienen de la cavidad intraabdominal y cuya resolución o cuyo tratamiento para su mejoría o supervivencia es Inminentemente Quirúrgico, no existe otra resolución. Aquí el tratamiento médico también es importante (medicinas, tto endovenoso) pero si no se resuelve el problema quirúrgico la vida del paciente puede estar en peligro.

Clínica del Abdomen Agudo Quirúrgico

ö DOLOR, síntoma cardinal, lo evaluamos a través del ALICIA Dr., todas las características semiológicas si el dolor es de tipo cólico, sordo, continuo, si su intensidad va aumentando o se presenta de manera brusca y de fuerte intensidad, si tiene irradiación, si calma o no con medicamentos (generalmente en el A.A.Q. el dolor NO calma con ningún tipo de tratamiento médico puede mejorar relativamente), todo eso es muy importante al hacer el interrogatorio ya que puede orientarnos a un diagnostico presuntivo.

ö VÓMITOS, su características, si son alimentarios, biliosos o fecaloideos ya que nos habla de diferentes patologías y dependiendo del grupo erario, si son posteriores a la alimentación o no tiene nada que ver.

ö FIEBRE, que nos puede hacer referencia a un proceso infeccioso o vira a nivel del tubo digestivo que puede estar acompañando a los otros síntomas.

ö AUSENCIA DE EVACUACIONES, o Disminución de las mismas y lo vemos cuando estamos ante un cuadro de obstrucción intestinal

ö DISTENSIÓN ABDOMINAL, y la presencia o no de esta es independiente de si hay o no una obstrucción intestinal
Toda esta clínica va a variar de acuerdo al órgano afectado y el agente causal que este provocando el problema, al tiempo de evolución y al grupo etario (este es muy importante porque nos puede indicar la presencia de ciertos tipos de patologías)

Diagnóstico

ö Clínica, es fundamental una buena historia clínica, un buen interrogatorio el motivo de consulta y la enfermedad actual nos pueden dar un gran porcentaje de diagnostico presuntivo sin necesitar otro dato, todo basado en un buen interrogatorio a los padres o al representante ya que estamos hablando de pacientes en edad pediátrica que nos pueden ofrecernos bien la información.

ö Laboratorio
-Hematología Completa (Hemoglobina, Hematocrocrito y Leucocitos con su diferencial)
-Electrolitos, si el Px esta presentando vómitos
-Bilirrubina Directa o Indirecta, dependen de la clínica del Px, si esta presentando ictericia o no
-Tiempos de Coagulación
-Urea y Creatinina
-Enzimas Hepáticas

ö Métodos Diagnósticos Radiológicos:
-Rayos X Simple de Abdomen, que hace referencia a una Radiografía Anteroposterior, de abdomen con el Px de pie (no acostado ya que es poco valorable), esto nos permite ver la distribución del aire en el abdomen

-Transito Intestinal, es un estudio radiológico dinámico, donde se le da al Px un contraste que es radiopaco por vía oral y al realizar las Rx en diferentes tiempos nos va evaluando como va el contraste diseminadose para descartar o hacer diagnostico de un cuadro obstructivo. Nos Da Información de TRACTO DIGESTIVO ALTO (esófago, estomago, Intestino delgado)

-Colon por Enema, es también un estudio contrastado, pero el contraste se aplica por vía Rectal. Nos Da Información de TRACTO DIGESTIVO BAJO (Intestino Grueso)

-Ecografía, es muy útil, porque es muy económico, fácil de realizar, no tiene ningún tipo de morbilidad al paciente (a diferencia de los anteriores por la administración del contraste)

-TAC, tipo tridimensional lo utilizamos cuando queremos evidenciar estructuras con un mayor detalle.

EDAD
A.A.Q.

-RN

AAQI Enterocolitis Necrotizante, aquí es más característica

AAQO:Malformaciones Congénitas: Atresia Intestinal, Megacolon, Malformaciones Ano – Rectales, Estenosis Hipertrofica del Piloro, Íleo Meconial

AAQT:Trauma Obstétrico

-LACTANTE

AAQI Enterocolitis Necrotizante

AAQO Invaginación Intestinal, Hernia Inguinal atascada

AAQT: Trauma directo

-PREESCOLAR

AAQI: Apendicitis Aguda

AAQO:Hernia Inguinal atascada, Obstrucción intestinal por áscaris, la ascaridiasis NO produce obstrucción

AAQT: Trauma Directo

-ESCOLAR

AAQI: Apendicitis Aguda

AAQO: Obstrucción intestinal por Áscaris

AAQT: Trauma Directo

NOTA:
*La Hernia Inguinal por si sola No es causa de AAQ obstructivo, tiene que estar complicada o atascada
*Cuando, se habla obstrucción intestinal por áscaris es muy diferente a ascaridiasis, porque esta última puede cursar sin obstrucción y su tratamiento es Médico, mientras que la obstrucción por áscaris es quirúrgica, las medicinas que vamos a dar en cada caso son diferentes.
*No quiere decir que un preescolar no tenga una invaginación intestinal sino que colocamos lo que es más frecuente para el grupo etario. Es muy raro encontrar en preescolar y mucho más raro un escolar, con una invaginación intestinal pero si se han visto, pero a la hora que nos llega, dentro de los planteamientos Dx vamos a guiamos por lo más frecuente, en cambio cuando nos llega un lactante lo primero que vamos a pensar en la invaginación intestinal.
Otra causa que está incluida para todas las edades, de AAQ obstructivo, son Los Tumores que a cualquier edad pueden causar una obstrucción intestinal, lo que pasa es que su frecuencia hoy en día es muy baja, pero debe tomarse en cuenta.

Abdomen Agudo Obstructivo se divide en:

-Mecánico, Ej. Invaginación Intestinal
-Funcional o Neurológica, Ej. Megacolon En el RN todas son de causa congénita
-Paralítico o Metabólico

ABDOMEN AGUDO POST – TRAUMÁTICO

Es una serie de signos y síntomas que provienen de la cavidad abdominal y que tiene el antecedente de un traumatismo a nivel abdominal.
Entonces son todos los signos y síntomas que provengan de la cavidad abdominal que son producidos por traumatismos, ya sea directo o indirecto.

*Clasificación de AA Postraumático

ö AA Postraumático no penetrante
ö AA Postraumático penetrante

AA Postraumático Penetrante: cuando la lesión producida por el traumatismo independientemente de cual sea el objeto que haya estado en contacto directo con el abdomen, comprometa toda la pared abdominal, incluyendo el peritoneo (que es lo que me lo va a diferenciar con el no penetrante), es decir, tengo comprometida la piel, el tejido celular subcutáneo, aponeurosis, músculo y el peritoneo. En ese momento hablamos de AA postraumático penetrante, porque comprometió todas las capas de la pared abdominal, Llega hasta el Peritoneo Parietal
Esta puede clasificarse en
Complicada.
No Complicada

AA Postraumático No Penetrante: es aquel que no compromete el peritoneo, pero puede comprometer la piel, tejido celular subcutáneo, NO penetra el Peritoneo Parietal Por ej. Con un cuchillo le hacen una herida en el abdomen, en la pared abdominal, y llega sangrando y lo examinamos y resulta que si hay una herida, una solución de continuidad a nivel de la pared abdominal y nos damos cuenta de que compromete la piel y el tejido celular subcutáneo, pero de ahí para dentro nada más, eso es una herida no penetrante.
Depende de si lesiono o no alguna víscera, ya que puede ser AAPNPenetrante pero lesiona una víscera por el traumatismoEsta puede clasificarse en
Complicada.
No Complicada.

*Epidemiología
-Representan el 5% de las lesiones de los niños ingresados en las unidades de trauma.
-14% presentan tasa de mortalidad por AA postraumático.
-El mayor porcentaje está dado por traumatismo por vehículos automotores, bien porque el niño venga adentro o sea atropellado.
-Caídas, golpes directos y el maltrato infantil, causa frecuente de AA postraumático.
-Lamentablemente, cada año que avanza vemos que por todas las cuestiones de inseguridad, han aumentado las lesiones de tipo penetrante por arma de fuego, por arma blanca, que antes no era tanto.


*Órganos más Frecuentemente Lesionados

ö En primer lugar el BAZO, es una estructura que está suspendida y tiene un repliegue que lo suspende hacia la cavidad peritoneal posterior pero es muy labil, y es un órgano muy friable y con cualquier traumatismo directo que tenga la persona a nivel abdominal puede sufrir una lesión, una ruptura o cualquier daño de es estructura.

ö Luego el HIGADO, que a pesar de que está protegido en parte por la parrilla costal, es un órgano que sufre frecuentemente el traumatismo porque es un órgano de gran volumen y parte de él se encuentra en la pared anterior del abdomen.

ö El RIÑÓN, aunque no es un órgano intraperiotoneal sino retroperitoneal, pero lo vamos a incluir porque forma parte y la clínica que nos da se proyecta como un problema de tipo abdominal y es uno de los órganos que más frecuentemente se lesiona.

ö El PÁNCREAS, que se lesiona menos frecuentemente porque es un órgano de tipo retroperitoneal y está protegido por órganos que están por delante de él, sin embargo si se lesiona son lesiones bastante graves.

ö Las ASAS INTESTINALES, están en último lugar porque son las menos se lesionan, porque son una víscera hueca que al recibir un traumatismo directo, puede amortiguar en ciertas oportunidades los golpes y no lesionarse como tal. Sin embargo, cuando existen heridas por armas blancas o por arma de fuego, es una de las estructuras mayormente comprometidas. Recuerden además, que las asas intestinales delgadas son una estructura móvil y ante un traumatismo, su movilidad puede contribuir a que el daño no sea tan severo.

Las vísceras que se lesionan más son las VISCERAS MACIZAS y las que menos se lesionan son las Vísceras huecas.

*Cuadro Clínico

ö Obviamente lo primero que vamos a investigar es el ANTECEDENTE DEL ACCIDENTE, es importante preguntar como fue la caída del paciente, como fue el golpe en que zona lo recibió, averiguar eso con los padres o con la persona que traiga el niño.

ö Vamos a examinar de manera rápida el ESTADO HEMODINÁMIDO de paciente, frecuencia cardiaca, tensión arterial, pulso y el llenado capilar, todo eso para evidenciar en un primer momento cuál es el estado hemodinámico del paciente, si estamos sospechando de que el paciente tiene una lesión importante donde hay un sangramiento masivo que nos de signos de hipotensión o más grave un Shock hipovolémico.

ö Si hay SIGNOS DE SHOCK HIPOVOLÉMICO, tensión sumamente baja, taquicardia, palidez importante, alteración del grado de conciencia del paciente en pocos minutos, todos estos signos debemos tomarlos en cuenta.

ö Si existe LESIÓN DIRECTA SOBRE LA PARED ABDOMINAL esto es importante desde el punto de vista del examen físico, obvio si hay una lesión, una herida o una solución de continuidad y si estamos ante un paciente con una herida, como se dijo antes, hay que examinar esa herida, previamente, después de lavar, colocarnos lo guantes y hacer hemostasia, hay que visualizar si esa herida compromete únicamente la piel el tejido subcutáneo o si va más adentro, o es contaminada; vamos tocando, vamos a ver si el dedo progresa hacia adentro.

ö También tenemos que evaluar el resto del sistema, del organismo, si hay LESIONES, .HERIDAS, FRACTURAS EN OTRAS ÁREAS DEL ORGANISMO, para ya considerar al paciente no como un traumatismo abdominal sino como un Px politraumatizado que en la mayoría de los casos se trata como tal.

ö Y evaluar si el DOLOR ABDOMINAL ES GENERALIZADO O REFERIDO PRODUCTO DE LESIONES EN OTRAS ÁREAS. Siempre que hay un traumatismo o un paciente politraumatizado, o que recibe un traumatismo directo, hay que evaluar si el dolor que el px tiene es abdominal o extraabdominal. Por ej, si llega un px un niño que tuvo un accidente, que diga que le duele, donde le duele, pero puede haber un dolor abdominal por una Fx de cadera, cuando hay una Fx de cadera produce un dolor de tipo abdominal y aparte hace una gran equimosis de la pared abdominal y muchas veces uno confunde con un problema de tipo abdominal y resulta que es una Fx de cadera. Para esto debemos estudiar muy bien y hacer los estudios radiológicos pensando que pueda ser una fractura a este nivel o una lesión en otra parte del organismo.

ö Puede presentarse un ÍLEO PARALÍTICO como reflejo, o defensa de las asa intestinales ante el traumatismo, paralizan su peristaltismo, esto sucede durante las primeras horas luego del traumatismo.

*Diagnóstico del AA Postraumático

ö Primero HISTORIA CLÍNICA DETALLADA, donde vamos a buscar los antecedentes del accidente que hubo, donde vamos a buscar a alguien que nos pueda contar como ocurrió el accidente.

ö Vamos a realizar un buen EXAMEN FÍSICO para verificar si hay lesiones en otras partes del organismo o sólo hay un problema de tipo abdominal. Pulso, Temperatura, Tensión arterial, Frecuencia Cardiaca.

ö EXÁMENES DE LABORATORIO, que le debemos pedir a un paciente postraumático,
-Hemoglobina y el hematocrito, para orientarnos si hay un problema de sangramiento activo porque recuerden que en los niños existe el problema de hidratación y deshidratación muy frecuente entonces tenemos que tener también en cuenta esto, porque si el niño está deshidratado y que el hematocrito no esté alterado, no esté hemoconcentrado. Normalmente cuando tenemos un paciente con un traumatismo abdominal tenemos que pedir un Examen De Hemoglobina Y Hematocrito Seriado, en la medida en que el Px este mayor o menor afectado vamos a pedirlo a mayor o menor intervalo de tiempo. Generalmente uno pide Hg y Hcto cada 2, 3 o 4 horas; eso va ir marcando, si hay un problema o hay una lesión en una víscera con un sangramiento importante aparte de otros signos y síntomas frecuentes, la Hg y Hcto nos va ayudar porque si la Hg en 2 horas baja 1 gr. algo está pasando y si en la tercera medida baja un gramo más pues hay algún sangramiento que está haciendo que baje la Hg.

Entonces dentro del laboratorio lo más importante es a Hg y Hcto.
-Otro laboratorio que podemos pedir cuando es un traumatismo abdominal, son Las Amilasas, pensando en que existe un problema a nivel del páncreas, inicialmente no nos va a dar unas amilasas positivas en sangre pero sí en orina.
ö Posteriormente, vamos hacer la RADIOLOGIA DE TÓRAX Y ABDOMEN, porque muchas veces como es un paciente politraumatizado puede tener un problema torácico, y a nivel abdominal pues debemos pedir, lo ideal es solicitarla Rx simple de abdomen con el paciente de pie, dependiendo de las condiciones del mismo se colocará en esta posición que es la ideal, sino abra que hacérsela con proyecciones acostada. Que queremos visualizar, o que vamos a buscar? Que haya existido una perforación de una víscera hueca y eso se expresa Rx como un Neumoperitoneo, en el momento en que hay un traumatismo y una víscera hueca se rompa a través de esa estructura va salir aire y va haber aire libre en cavidad eso se va a visualizar en un Rx como un neumoperitoneo, esto es una Indicación sin ecuanon para Cirugia. Entonces neumoperitoneo es igual a perforación de víscera hueca. También podemos visualizar una opacidad total del abdomen que no se dibujen las asas intestinales, y eso es producto de cuando existe líquido libre en cavidad, estamos hablando de un traumatismo donde puede haber sangramiento de alguna estructura de alguna víscera y eso va a dar una opacidad total en el abdomen. Esas serían las cosas más importantes que vamos a ver, si encontramos o no las líneas preperitoneales o si visualizamos Las Líneas Del Psoas, cuando no se visualizan ninguna de las dos significa que hay un aire o liquido libre en cavidad y me está produciendo esa opacidad.

ö El estudio que más no puede aportar información en el caso de AA postraumático es la ULTRASONOGRAFIA O ECOGRAFIA, es un estudio relativamente fácil de realizar no tiene ningún tipo de movilidad, es fácilmente transportado porque hay portátiles y que en manos expertas nos va a dar una gran información, podemos visualizar si hay lesión de una de las vísceras macizas como el bazo, hígado riñón etc., también si hay o no liquido libre en cavidad o colecciones de sangrado en alguita parte del abdomen. Y dentro de los instrumentos en un área de Shock este es uno de los métodos Dx que no debe faltar.

ö La TAC/HELICOIDAL, de igual manera, porque nos va a través de sus diferentes cortes, podemos ver que lesión hay a nivel intraabdominal o si hay liquido o aire libre en cavidad. Estos dos estudios hoy en día se han convertido en los más importantes en un px politraumatizado.

ö La PARACENTESIS, que es la punción abdominal, se realiza cuando tenemos duda de si hay o no sangramiento, en adultos se utiliza mucho pero en pediatría casi no, porque hoy en día contamos con métodos Dx que no son tan agresivos como la ecosonografla y el TAC, pero obviamente a veces nos encontramos en un momento donde no podemos contar con ninguno de ellos y tenemos que hacer una punción abdominal para visualizar si hay aire o liquido anormal en cavidad, para tratar de extraerlo, puede ser orina que la vejiga se haya roto. La punción se va hacer utilizando como Puntos Guía, en los adultos: las espinas iliacas de un lado o de otro trazando una línea imaginaria hasta la cicatriz umbilical, y podemos realizar la punción en la mitad externa, o uno o dos centímetros por debajo de la cicatriz umbilical; Pero En Lactantes Hasta Escolares la hacemos en la línea imaginaria trazada y esto se hace solo en niños en adultos no porque ya aquí hay un órgano fijo que es el ciego mientras que en los niños está móvil. Voy a colocar una aguja, un trocar o un yelco, el tamaño depende de la edad del Px, y voy a aspirar a ver si sale líquido, si sale aire y si no sale nada.

Él hecho de que no salga nada no quiere decir que no hay un traumatismo abdominal, puede ser que sea pequeña la lesión o que sencillamente no caí donde debí haber caído, también puede ser que cuando yo entré caí en un vaso y lo que estoy sacando es la sangre y no una hemorragia, y la diferencio porque la sangre que está acumulada no coagula. Cuando se hace la punción tenemos la posibilidad de Complicación De Perforación De Una Víscera, hay que tener mucho cuidado, por eso hoy en día se utiliza mucho más la ecografía o el TAC, y además el Dx no es fidedigno si al yo aspirar no obtengo ningún liquido no quiere decir que no tenga una lesión.

ö Otro método LAVADO PERITONEAL, muy frecuente en adultos, se hace seguido de la punción abdominal si es positiva o si tengo la duda. A través de ese mismo orificio, voy a introducir una sonda, trocar o yelco, donde se va a instilar solución que he colocado en un sistema de drenaje y voy a colocar una cantidad de líquido para que entre a la cavidad abdominal, luego de que a entrado ese líquido, por gravedad, coloco ese mismo sistema por debajo del nivel de donde está el paciente para que se regrese. Y vamos a ver que tipo de contenido regresa, si es claro, o si es oscuro con sangre y va a ser positivo. Recuerden que en pediatría todo lo que yo le valla a dar al paciente por la boca, vena o recto o donde sea tiene una dosis, entonces voy a utilizar una dosis de 20 a 25 cc/Kg de peso, si el niño pesa 5 Kg, voy a multiplicar por 20 cc y ese total es lo que voy a colocar para hacer el lavado. Hay que tener cuidado porque la colocación de gran cantidad de liquido en la cavidad abdominal va a producir lesión de los órganos, lesión en la circulación. Para eso existe una dosis, que es la cantidad de líquido que voy a introducir. Este es un método Dx muy invasivo. Hoy en día casi nunca se realizan porque hay otros métodos (eco y TAC)

ö La UROGRAFÍA DE ELIMINACIÓN, es un estudio Rx dinámico donde se utiliza contraste por vía IV (hidrosoluble) Nos Va A Dar La Visualización Del Funcionalismo Renal, La Excreción De Ese Riñón, inmediatamente que se inyecta el contraste, el riñón lo concentra y lo empieza a eliminar. Entonces se van a tomar una serie de Rx en tiempo diferentes para saber como va siendo eliminado ese contraste, en el momento de una lesión renal, como una hematuria, dentro del estudio que debo indicar está la urografía de eliminación, para ver si el daño es a nivel de riñón o a nivel de uréter, ya que esta me va a dar información de riñón, uréteres y vejiga porque aquí se va acumular.

Manejo del Px con Traumatismo Abdominal

ö Lo primero que vamos hacer es ver si el paciente está respirando, tener una Vía Aérea Permeable.

ö Debemos tomar una Vía Central O Periférica, lo ideal es una vía central por si hay necesidad de colocarle líquido parenteral tenemos que asegurarnos de tener una buena vía central o periférica para pasar hemoderivados, solución. Se dan líquidos de acuerdo a su peso. En pediatría se realiza más la Flebotomía.

ö Colocar SIEMPRE una Sonda Nasogátrica, es una condición sin ecuanon (nunca duden en colocarla NO va a pasar nada si lo hacen), pero OjO NO SIEMPRE UNA Sonda Vesical, cuando a ustedes le llega un paciente con un traumatismo abdominal siempre se le debe colocar sonda nasogátrica, porque ella independientemente de que haya o no una lesión intrabdominal les va a ayudar a descomprimir el tubo digestivo, además que si hay alguna lesión del estoma o de asas intestinales altas, vamos a ver a través de la sonda ese daño, la salida de sangre. Siempre colocar sonda nasogátrica porque me va a aliviar la distensión de asas y me va a evitar la distensión abdominal. Siempre que haya un traumatismo abdominal, aunque no se lesione ninguna estructura adentro, se va a producir distensión de asas porque se para el intestino, es una forma de reaccionar el organismo y se paraliza el intestino y al suceder esto comienza a acumularse adentro aire, y eso comienza a distenderse las asas intestinales y nos da una distensión abdominal, por eso siempre debemos colocar una sonda nasogástrica. Ahora, con la Sonda Vesical hay que tener cuidado con los niños, si el paciente por sus condiciones está conciente y vemos que orina voluntariamente y podemos medir y cuantificar esa diuresis, no hay problema, aunque la diereis sea sanguinolenta, aunque sea hematuria, no importa, el niño está orinando, porque el problema es que si tenemos una lesión a nivel abdominal bajo, puede estar comprometida la uretra, y si está lesionada la uretra y yo coloca sonda vesical el riesgo es hacerla más grave, porque pudo haber sido una lesión sencilla que se corrija por sí solo o con un tratamiento quirúrgico simple y al yo introducir esa sonda agravo el problema, entonces hay que tener cuidado con la sonda vesical. Si el paciente llega con un globo vesical y tengo duda de si el paciente tiene una lesión de la uretra, le realizo una Punción Suprapúbica, a 2 o 3 cm por encima de la sínfisis púbica.

ö En la mayoría de los casos hacemos un Manejo Conservador, el paciente ingresa al área de emergencia y lo comenzamos a observar, y mientras se mantenga hemodinámicamente estable lo observamos y lo estudiamos, le hacemos sus exámenes de laboratorio, Hg y Hcto seriado, ecosonograma, tomografía, su Rx, etc., nos va a dar chance de observarlo y esa es la conducta a seguir en un paciente con traumatismo abdominal, pero siempre que sea hemodinámicamente estable.

Hg y Hcto seriado como ya se menciono.

ö Colocación de Liquido Parenteral Necesario, igualmente de acuerdo al peso del paciente vamos a indicarle solución parenteral, ya ustedes más o menos sabemos como es la hidratación de niños y obviamente en un niño que esté con un traumatismo abdominal y tenga más años, la dosis será mayor de acuerdo al peso.

La colocación de los hemoderivados también tiene una dosis, cuando vamos a colocar sangre total un concentrado globular, un derivado plaquetario, un plasma, etc., tenemos que colocarlo a Una Dosis De 10-15 Cc/Kg como tratamiento médico, si ese paciente necesita ser llevado a pabellón porque suponemos que hay una lesión en una víscera con un sangramiento importante la dosis va a ser mayor, 20 cc/Kg como tratamiento quirúrgico, pero para eso tengo que tener una vía central o periférica, generalmente la vía central o una flebotomía. Si estos métodos no son posibles se puede realizar en el último de los casos a través de Vía Intraosea, a través del hueso, a nivel de la tibia en la tuberosidad anterior de la misma a unos 2 o 3 cm por debajo voy a perforar con un yelko grueso hasta caer en la médula ósea y por allí hidratamos al paciente, se debe dejar como máximo 24 horas, es de muy fácil acceso y con ella podemos evitar que el Px muera por un shock hipovolémico.

ö Valoración Estricta De Signos Vitales PARA DECIDIR CAMBIO DE CONDUCTA TERAPÉUTICA, el paciente lo tenemos en observación donde se está monitorizando su FC, TA, su pulso, et., en el momento en que haya una variación en uno de estos signos, la conducta nuestra va a cambiar.

ö Por último, Laparotomía Exploradora, en la medida de que el paciente no mejoró o que hay signos evidentes de que hay un problema abdominal shock hipovolémico, signos de que hay un sangramiento activo, debemos llevar a una laparotomía exploradora. Vamos abrir el abdomen para explorarlo, yo lo voy abrir porque no se cual estructura está dañada, cuando yo hago laparotomía exploradora, es una exploración quirúrgica del abdomen, voy abrir la pared abdominal anterior hasta llegar a la cavidad peritoneal y voy a explorar todos los órganos y todas las estructuras que están adentro para verificar donde está el daño. Cuando tengo un paciente con una apendicitis aguda, también hago laparotomía, pero no exploradora, porque yo abro el abdomen y también lo examino, cuando tengo un paciente con una obstrucción intestinal, también hago una laparotomía pero no exploradora. La exploradora se utiliza cuando yo tengo que abrir la pared abdominal hasta llegar a la cavidad para verificar cual de las estructuras es la que me está dando la sintomatología. Y eso es lo único que yo debo hacer cuando todo lo demás no me ha dado resultado, cuando ninguno de los estudios me ha servido, cuando el manejo que le e dado al paciente, conservador, no me ha servido y las condiciones clínicas del paciente no han mejorado, entonces hago laparotomía exploradora.

Indicaciones Para Laparotomía Exploradora:

Deterioro agudo de los signos vitales después de ingresar el paciente. El paciente nos puede ingresar e inmediatamente el puede venir con signos de shock hipovolémico, presión arterial por el piso, taquicardia, taquifigmia, palidez cutáneo mucosa importante o un deterioro agudo de los signos vitales; eso es una indicación para ser llevado a pabellón inmediatamente, por supuesto el paciente debe llevar una vía central o periférica para poder hacer laparotomía y saber cual es la estructura que está lesionada.

Penetración peritoneal en herida por arma blanca o por arma de fuego, sin ecuanon lo que hablábamos de lesiones penetrantes y no penetrante. Uña lesión penetrante, una penetración peritoneal, es una indicación absoluta de llevar al paciente a laparotomía exploradora; una vez que veo la herida, que la examiné y me di cuenta de una vez porque metí el dedo con el guante o con la sonda, o la herida es tan grande que el paciente se evisceró, yo no tengo que hacer nada solo tomar una vía central y llevar el paciente a pabellón.


Evidencia de una perforación de vísceras huecas, traducida como un neumoperitoneo (aire libre en cavidad peritoneal)

Hemorragia persistente con inestabilidad hemodinámica, repongo líquidos a través de una buena vía central le colocamos líquidos parenterales a las dosis adecuadas y aun si colocaos sangre y el paciente persiste con una inestabilidad hemodinámica, los signos vitales están inestables.

Requerimiento de transfusiones mayores de la mitad del volumen sanguíneo estimado o que exceda los 40 cc/Kg de peso corporal, es decir, que coloque y coloque sangre y el paciente no mejore, o me excedí de 40 cc/kg y el paciente no mejora obviamente ya hay una hemorragia persistente, una inestabilidad hemodinámica, un deterioro de los signos vitales, es un paciente que requiere laparotomía exploradora pues no mejoré.

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CEREBELO.

EL CEREBELO

Se ubica dentro de la fosa craneana posterior, por detrás de la protuberancia y el bulbo raquídeo, y cubierto por la tienda del cerebelo.

Consiste en dos hemisferios conectados por una porción mediana, el vermis. El cerebelo posee forma ovoide y esta conectado al mesencefalo por los pedúnculos cerebelosos superiores, a la protuberancia por los pedúnculos cerebelosos medios y al bulbo raquídeo por los pedúnculos cerebelos inferiores.

En la cara superior tenemos la cisura o surco prima y en la parte posterior la cisura posterolateral o floculonodular.

El cerebelo esta dividido en tres lóbulos principales: el lóbulo anterior, el lóbulo medio y el lóbulo floculonodular.

El lóbulo anterior puede verse sobre la superficie superior del cerebelo y esta separado del lóbulo medio por una cisura con forma de V llamada la cisura prima; a nivel del vermis corresponde a la lingula, lobulillo central y al culmen; y los hemisferios cerebelosos corresponden a el ala del lobulillo central y el lobulillo cuadrangular anterior.

El lóbulo medio o posterior, es la parte más grande del cerebelo, se ubica entre las cisuras prima y floculonodular; a nivel del vermis corresponde al declive, folium, tuber, pirámide y úvula; y los hemisferios cerebelosos corresponden al lobulillo simple o cuadrangular posterior, semilunar superior, semilunar inferior, grácil, digastrico y amígdala cerebelosa.

El lóbulo floculonodular se ubica por detrás de la cisura floculonodular; en el vermis tenemos al nódulo y en los hemisferios cerebelosos al floculo. Una cisura horizontal profunda que se encuentra a lo largo del margen del cerebelo separa las superficies superior de la inferior.

El cerebelo esta compuesto por una cubierta externa de sustancia gris denominada corteza y la sustancia blanca interna. En el interior de la sustancia blanca de cada hemisferio hay tres masas de sustancia gris que forman los núcleos intercerebelosos.

División Filogenetica del Cerebelo.

Arquicerebelo.
- Lóbulo Floculonodular. Equilibrio.

Paleocerebelo.
- Lóbulo anterior. Tono muscular.
- Úvula y pirámide del vermis. Movimientos groseros.

Neocerebelo.
- Lóbulo medio y vermis. Control de motilidad voluntaria
(excepto úvula y pirámide). Movimientos finos.

ESTRUCTURA INTERNA DE LA CORTEZA CEREBELOSA.

Puede considerarse como una lamina grande con pliegues ubicados en el plano coronal o transverso. Cada pliegue o folium contiene un centro de sustancia blanca cubierto superficialmente por sustancia gris. Un corte paralelo con el plano mediano divide las folia en ángulos rectos y la superficie de corte tiene un aspecto ramificado, denominado árbol de la vida.

La sustancia gris de la corteza en toda su extensión posee una estructura uniforme. Puede dividirse en 3 capas:

Capa molecular. Contiene dos tipos de neuronas: la célula estrellada externa y la célula en cesta interna. Estas neuronas se encuentran diseminadas entre las arborizaciones dendríticas y numerosos axones delgados que corren paralelos al eje mayor de las folia. Se hallan células neurogliales entre estas estructuras.

Capa media o de células de Purkinje. Las células de Purkinje son neuronas de Golgi tipo 1 grandes. Tienen forma de frasco y están dispuestas en una sola capa. En la base de estas células, el axon nace y pasa a través de la capa granulosa para entrar en la sustancia blanca. Al ingresar en esta el axon adquiere una capa de mielina y termina mediante sinapsis en células de uno de los núcleos intracerebelosos. Las ramas colaterales del axon de Purkinje hacen contactos sinápticos con las dendritas de las células en cesta y estrelladas de la capa granulosa en la misma área o en folia distantes.

Capa granulosa. Esta llena de células pequeñas con núcleos que se tiñen densamente y tienen escaso citoplasma. Cada célula da origen a 4 o 5 dendritas que tienen terminaciones como garras y hacen contacto sináptico con aferencias de fibras musgosas. El axon de cada célula granulosa pasa hacia la capa molecular, donde se bifurca en una unión en T, cuyas ramas corren paralelas al eje mayor del folium cerebeloso. A lo largo de esta capa se encuentran células neurogliales y de golgi.

Áreas funcionales de la Corteza Cerebelosa.

La corteza del vermis influye en los movimientos del eje mayor del cuerpo, es decir, el cuello, hombros, tórax, abdomen y caderas. Inmediatamente lateral al vermis esta la zona intermedia del hemisferio cerebeloso, área que controla los músculos de las partes dístales de las extremidades.

Núcleos intracerebelosos.

Se encuentran 4 masas de sustancia gris incluidas en la sustancia blanca del cerebelo a cada lado de la línea media. Los núcleos intracerebelosos están compuestos por grandes neuronas multipolares con dendritas con ramificaciones simples; los axones forman la eferencia cerebelosa en los pedúnculos cerebelosos superiores e inferiores. De afuera hacia adentro, estos núcleos son:

Núcleo dentado, el más grande de los núcleos cerebelosos. Tiene la forma de una bolsa arrugada con la abertura hacia el lado interno. El interior de la bolsa esta lleno de sustancia blanca formada por fibras eferentes que abandonan el núcleo a través del orificio para formar gran parte del pedúnculo cerebeloso superior. Tiene información del neocerebelo (lóbulo medio y vermis).

Núcleo emboliforme o interpósito anterior, es ovoide y esta ubicado medial al núcleo dentado y cubre parcialmente su hilio. Tiene información del paleocerebelo.

Núcleo globoso, consiste en uno o más grupos de células redondeadas que se ubican dentro del núcleo emboliforme. Tiene información del paleocerebelo.

Núcleo del fastigio, se ubica cerca de la línea media en el vermis y próximo al techo del 4to ventrículo; es más grande que el núcleo globoso. Tiene información del arquicerebelo.

Sustancia blanca.
Hay una pequeña cantidad de sustancia blanca en el vermis y se asemeja estrechamente al tronco y las ramas de un árbol: el árbol de la vida. Hay una gran cantidad de sustancia blanca en cada hemisferio cerebeloso.

La sustancia blanca esta formada por 3 grupos de fibras: intrínsecas, aferentes y eferentes.
- Fibras intrínsecas. No salen del cerebelo.
- Fibras aferentes. Llega información de los pedúnculos cerebelosos medio e inferior.
- Fibras eferentes. Sale información del pedúnculo cerebeloso superior, excepto la información del núcleo del techo que va del pedúnculo inferior.

Pedúnculos Cerebelosos.

Superior, se conecta con el mesencefalo. Medio, se conecta con la protuberancia. Inferior, se conecta con el bulbo raquídeo.

Surcos, laminillas y fisuras.

La superficie del cerebelo aparece cruzada por una serie de estrechos surcos dispuestos en sentido transversal. La porción comprendida entre los surcos recibe el nombre de laminilla cerebelosa o folio. Las fisuras son mas profundas que los surcos y pasan de uno a otro hemisferio a través del vermis, dividiendo el órgano en varios lóbulos. Podemos considerar los lóbulos y las fisuras tanto en los hemisferios como en el vermis, escalonados en sentido anteroposterior. Las divisiones del vermis sin embargo reciben nombres diferentes a la de los lóbulos; las divisiones del vermis son:

Lingula, porción más anterior del vermis y esta adherida al velo medular anterior. Lateralmente la lingula se continua con los hemisferios por medio de 2 pequeñas prolongaciones laterales, los vínculos. La lingula y los vínculos están limitados por la fisura precentral que la separa del lóbulo central.

Lóbulo central, se encuentra entre las fisuras precentral y preculminar. Sus prolongaciones laterales son pequeñas y reciben el nombre de alas del lóbulo central.

Culmen, detrás del lóbulo central el vermis superior se eleva para formar el montículo, la vertiente anterior de estos se llama culmen y esta comprendido entre la fisura preculminar y la fisura prima o superior anterior. La prolongación hemisférica del culmen comprendida por las mismas fisuras recibe el nombre de lóbulo semilunar anterior.

Declive, la vertiente posterior del montículo donde sus prolongaciones hemisféricas reciben el nombre de lóbulos semilunares posteriores. Estas porciones están comprendidas entre la fisura prima o fisura superior anterior y la fisura superior posterior.

Folium, la siguiente división del vermis es muy delgada el folium vernis y esta situada en la profundidad de la escotadura cerebelosa posterior, une 2 grandes porciones hemisféricas. Los lóbulos semilunares superiores que como el se encuentran comprendidos entre la fisura superior posterior y horizontal.

Irrigación.

Arteria cerebelosa superior, anteroinferior y posteroinferior.

Drenaje venoso.
Vena cerebral magna o senos durales vecinos: recto y occipital anterior.

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Atlas de Cráneo y Encéfalo

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CINTURA PÉLVICA

El miembro inferior comprende cuatro segmentos: el cíngulo (cintura) pelviano, las regiones femorales(muslo), la pierna y el pie.

Cintura Pélvica

Está constituida por los dos huesos coxales o iliacos, artículados atrás con el sacro y unidos entre sí delante con la sínfisis púbica.

El Coxal es un hueso par, articulado: posteriormente con el sacro, adelante y en la línea mediana con su homólogo, abajo y lateralmente con el fémur.Cada coxal se compone de tres huesos independientes: el ilion, el isquion y el pubis. En los primeros años de vida los tres huesos están separados, pero luego se fusionan y forman una sola estructura, es decir un hueso único, en el cual se describen dos caras, cuatro borde y cuatro ángulos..

La cavidad que forma esta cintura, sirve de alojamiento a los intestinos, el recto, la vejiga urinaria y los órganos reproductores internos.

Cabe destacar, que en las mujeres la pelvis está formada por huesos más ligeros, lo que facilita el acogimiento del útero durante su expansión en el embarazo y la salida del feto, al momento del parto.

Cara Lateral

-Acetábulo o Cavidad cotiloidea. Es una cavidad redondeada, profunda, consta de un reborde circular saliente, borde acetabular, ceja cotiloidea. Incisura del acetábulo. El acetábulo presenta dos partes distintas: una no artícular (fondo del cotilo) de forma cuadrilatera; su borde inferior corresponde a la incisura acetabular. la otra es articular fascie lunata.

Por encima del acetábulo se expande la cara glútea recorrida por dos líneas rugosas: Línea glútea anterior y línea glútea posterior.

Cara Medial o Interna

Una cresta dirigida de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante, la línea arqueada (innominada) divide esta cara en dos:

-Superolateralmente se encuentra la fosa ilíaca(interna), en su parte posterior se ve uno de los forámenes (agujeros) nutricios del hueso, dirijiso hacia abajo y lateralmente

-Por debajo y por detras se encuentra sucesivamente, de arriba hacia abajo: Tuberosidad ilíaca, rugosidad destinada a la inserción de los ligamentos sacroilíacos posteriores; cara auricular; superficie cuadrilatera

Bordes

Anterior

Posterior

Superior

Inferior

Ángulos

1_) Anterosuperior: Espina Iliaca anterosuperior

2-)Posterosuperior: Espina Iliaca Posterosuperior

3-)Medial: Formado por la superficie angular del pubis

4-)Posteroinferior: Formado por el cuerpo del isquión o túber isquiático, representa una de las aprtes mas espesas del hueso coxal.

Tipos de Pelvis Ósea

Ginecoide


•Diámetro AP similar al transverso
•Sacro Posición Normal
•Paredes laterales rectas
•Espinas No prominentes
•Angulo subpúbico abierto 60% pronóstico bueno




Androide

•Diámetro AP <>

•Sacro hacia delante •Paredes laterales convergentes

•Espinas C. muy prominentes •Angulo subpúbico cerrado 20% Pronóstico malo

Antropoide

Diámetro AP > Transverso
•Sacro largo, rectilíneo
•Paredes laterales algo convergentes
•Espinas poco prominentes
•Angulo subpúbico algo estrecho 5% Pronóstico Bueno

Platipeloide

•Diámetro AP <>

•Sacro curvo y corto

•Paredes laterales rectas

•Espinas prominentes

•Angulo subpúbico abierto 15% Pronóstico malo

Métodos de Evaluación de la Pelvis

Pelvimetría

Radiopelvimetría Rx Lateral y AP

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Úlcera Péptica

Se puede definir como la Rotura de la integridad de la mucosa del estómago y del duodeno a causa de una inflamación activa originada por el ácido y la pepsina, que se extiende como mínimo hasta la muscularis- mucosa.

Clasificación Histológica De Las Lesiones De La Mucosa Gastroduodenal

-Erosiones

-Úlceras Agudas
-Úlceras Crónicas.

Erosiones Son lesiones superficiales y redondeadas, de menos de 5 mm de diámetro, márgenes poco sobreelevados, fondo pardo o enrojecido, múltiples. Histológicamente la pérdida de sustancia se limita a la mucosa, donde se observan restos necróticos, fibrina, neutrófilos y hematíes con un infiltrado por polimorfonucleares en la periferia. Por lo común estas erosiones se curan totalmente sin cicatrización.





Úlcera Aguda. Lesiones únicas o múltiples de aspecto similar pero de mayor tamaño que las erosiones. Se extiense hasta la musc mucosa. En el fondo de la úlcera puede observarse algo de tejido de granulación, con poca reacción fibroblástica. Los epitelios de revestimiento y glandular periférico muestran un aspecto activo debido a que a partir de ellos se produce la regeneración.









Úlcera Crónica.
- Fibrosis en su base
- Cicatrización de la zona
- Impide la regeneración total. Abarca mucosa, submuc, y musc, muc.4 cpas de afuera hacia adentro
- Capa de exudado fibroleucocitario
- Tej. necrotico eosinofilico
- Tej de granulación
- Cel inflamatorias.

Etiopatogenia

La úlcera péptica es el resultado de un desequilibrio entre los factores agresivos y los factores defensivos de la mucosa gastroduodenal. La importancia de la secreción ácida y de la actividad péptica del jugo gástrico en la patogenia de la úlcera péptica es evidente porque, en ausencia de ácido, no existe úlcera. Asimismo, existe una buena correlación entre la eficacia del tratamiento antisecretor en la cicatrización de la úlcera y la supresión de la acidez gástrica

Mecanismos defensivos de la barrera mucosa

La mucosa gastroduodenal posee una serie de mecanismos defensivos que contribuyen al mantenimiento de la integridad de la mucosa en el medio ácido del estómago. Los factores que participan en este proceso son la secreción de moco y bicarbonato, el flujo sanguíneo de la mucosa gástrica y la capacidad de regeneración celular frente a la lesión de la mucosa (v. cap. Anatomía, fisiología y exploración gastroduodenal).
La importancia de cada uno de estos factores ha sido bien caracterizada en modelos experimentales de lesión aguda de la mucosa gástrica, pero su implicación exacta en la patogenia de la úlcera crónica es menos conocida.

Factores Patogénicos

La infección por H. pylori y los AINE son los factores que más comúnmente comprometen la resistencia de la barrera mucosa frente a la actividad acidopéptica del jugo gástrico y son factores independientes en la patogenia de la enfermedad ulcerosa.

Otros factores

El hábito de fumar retrasa la cicatrización de la úlceras, promueve las recidivas y aumenta el riesgo de complicaciones, pero no es un factor patogénico primario. Los mecanismos implicados en el efecto del tabaquismo sobre la enfermedad ulcerosa se han atribuido al aumento de la secreción ácida basal y estimulada, a alteraciones en el flujo sanguíneo de la mucosa y la motilidad gástrica y a la reducción de la secreción pancreática de bicarbonato. Aunque el alcohol a altas concentraciones o el estrés pueden provocar el desarrollo de lesiones agudas de la mucosa, no se ha demostrado que sean factores de riesgo para el desarrollo de úlceras crónicas.

Clínica

• Dolor abdominal, localizado a nivel de epigastrio y suele describirse como ardor, dolor corrosivo o sensación de hambre dolorosa.

• El dolor suele presentar un ritmo horario relacionado con la ingesta.

• La anorexia y la pérdida de peso no son infrecuentes, y sólo el 20% de los pacientes con úlcera duodenal refieren aumento del apetito.

• Las náuseas y los vómitos pueden presentarse en ausencia de estenosis pilórica.

• Síntomas dispépticos, como eructos, distensión abdominal, intolerancia a la grasa o pirosis.

La exploración física en la úlcera no complicada suele ser normal o puede revelar dolor a la palpación profunda en el epigastrio, hallazgo que es totalmente inespecífico. Sin embargo, el examen físico puede reflejar la existencia de complicaciones.

Así, la presencia de palidez cutáneo-mucosa sugiere una hemorragia, la palpación de un abdomen en tabla con signos de irritación peritoneal reflejará la existencia de una perforación y la presencia de bazuqueo gástrico en ayunas hará sospechar una estenosis pilórica.


La exploración física debe buscar también signos de enfermedades asociadas, en especial cardíacas, respiratorias o hepáticas que aumentan el riesgo de complicaciones quirúrgicas en estos pacientes.


Respecto a la historia natural de la enfermedad ulcerosa, hay que destacar que se trata de una afección relativamente benigna, de curso crónico recidivante con remisiones y exacerbaciones espontáneas.



El 80% de las úlceras duodenales y el 50% de las gástricas recidivarán en el curso de los 12 meses siguientes a la cicatrización.




Aproximadamente el 20% de los pacientes sufrirán alguna complicación en el curso de su enfermedad. Su mortalidad global es del 2,5% y se debe a las complicaciones y a la cirugía.




ÚLCERA GÁSTRICA

El dolor tras las comidas.
Es más difícil que se calme con .
antiácidos o al ingerir alimentos.

Despertares Nocturnos Menos Frecuentes

Pérdida de peso Frecuente

ÚLCERA DUODENAL

-Dos y Tres horas después de comer.
-Se mitiga con Antiácidos y con Alimentos.
-Despertares Nocturnos. Evita Períodos Prolongados de Ayuno
-Pérdida de peso no Frecuente

Diagnóstico

-Anamnesis

-Examen Físico

-Endoscopia

-Rx

-Quimismo Gástrico

-Determinaciones séricas de pepsinógeno I y gastrina (v. cap. Anatomía, fisiología y exploración gastroduodenal)

-Diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori


Métodos Diagnósticos H. Pylori

Directos (Invasivos) por endoscopia
–Histología
–Cultivo
–Test de la ureasa.

Indirectos (No Invasivos)
–Serología
–Test del aliento (C13 C14)

Tratamiento y erradicación del H. Pylori

IBP + Amoxicilina + Claritromicina

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